Оперативная урогинекология А. М. Мажбиц

У нас вы можете скачать книгу Оперативная урогинекология А. М. Мажбиц в fb2, txt, PDF, EPUB, doc, rtf, jar, djvu, lrf!

Акушерство является клинической дисциплиной, более древней, чем сама медицина. Возникновение женской урологии интимно связано с акушерством и гинекологией.

Гинекологам давно принадлежала инициатива в разработке различных ее направлений: Главным стимулом для формирования этой медицинской науки явилось развитие оперативного акушерства и гинекологии. Можно предположить, что именно с внедрением в клиническую практику хирургических методов лечения в акушерстве и гинекологии стали появляться различные, прежде всего травматические, повреждения органов мочевой системы.

Еще в начале ХХ века известный гинеколог Фритч писал: Она давно перестала ограничиваться только женскими половыми органами. Эти слова актуальны и сегодня [32]. Цистоскоп Bozzini стики и лечения заболеваний мочевой системы. В начале XIX столетия Bozzini первый предложил оригинальный аппарат для осмотра мочевого пузыря рис. Гинекологи Pawlik и Kelly [34, 36, 37, 38] впервые предложили метод освещения мочевого пузыря, а в году Nitze разработал цистоскоп, который фактически является прототипом современных цистоскопов.

Независимо от зарубежных исследователей в России в начале ХХ столетия гинеколог Д. Отт сконструировал женский цистоскоп, который нашел применение как у нас в стране, так и далеко за ее пределами [20, 21] рис. Несравненный вклад в медицину и новаторство в области урогинекологии внес американский хирург Джеймс Марион Симс [41, 42, 40].

Именно ему принадлежит разработка специальных влагалищных зеркал для осмотра пациенток с везиковагинальными фистулами В свое время Рис. Уретроскоп Desormeaux наличие фистул считалось практически неизлечимым недугом, многим пациенткам выполнялись многократные безуспешные хирургические вмешательства, чаще всего заканчивавшиеся рецидивами.

Но настойчивость и энтузиазм Симса в лечении таких больных привели к великим результатам. Основными особенностями его методики оперативного вмешательства были удобное для операции положение пациентки, использование специального зеркала из согнутой серебряной ложки, серебряная проволока в качестве шовного материала и катетеризация мочевого пузыря серебряным катетером с двумя изгибами для постоянного опорожнения.

Таким образом, своими достижениями в области оперативной гинекологии Джеймс Симс создал те необходимые предпосылки, без которых дальнейшее совершенствование всех вагинальных операций было бы невозможным. Внедренные им принципы хирургического лечения вагинальных фистул и по сей день лежат в основе большинства современных оперативных методик. Это были первые печатные издания, посвященные вопросам женской урологии.

Штеккель категорически возражал против того, чтобы женщинам с заболеваниями мочеполовых органов лечебную помощь оказывали раздельно урологи и гинекологи, считая это неестественным и вредным для больных.

Он оставил значительный след во всех разделах урогинекологии. Ученый изобрел уретроскоп, позволяющий не только осматривать мочеиспускательный канал, но и извлекать инородные тела из мочевого пузыря.

Ему принадлежит приоритет в описании эндоскопической картины после родоразрешающих операций и предлежания плаценты placenta praevia. Мочеполовые свищи постоянно оставались в поле зрения ученого.

Для их диагностики он предлагал использовать различные красящие растворы: Stoeckel уделял профилактике повреждений мочевой системы в акушерской и гинекологической практике. Он считал, что новые операции надо проводить в анатомическом театре, чтобы иметь четкое представление об опасностях, которые могут встретиться при их выполнении [2].

Развитие отечественной медицинской науки происходило не только под влиянием достижений и открытий в западной Европе и США, но и благодаря появлению ярчайших, имеющих мировую известность, представителей российского здравоохранения и его самобытного становления. Основные этапы становления и формирования школы отечественных урогинекологов происходили в стенах Военно-медицинской академии ВМедА в Санкт-Петербурге.

В России первые, дошедшие до наших дней сведения о мочеполовых расстройствах у женщин можно найти у Н. Субботин разработал операцию образования искусственного мочевого пузыря и уретры с жомом из переднего отдела прямой кишки, которая нашла применение в урогинекологической практике [28].

Один из выдающихся представителей русской акушерско-гинекологической науки и первый министр здравоохранения России Георгий Ермолаевич Рейн писал: Еще в г. Рейн впервые в России разработал и выполнил операцию пересадки мочеточника в прямую кишку у женщины и доложил об этом на XI международном съезде врачей в Риме. О пересадке мочеточников в кишку сообщил также приват-доцент кафедры акушерства и гинекологии ВМедА Ф.

Тавилдаров, посвятивший этому вопросу несколько подробных публикаций. Чтобы избежать летальных исходов на заре становления урогинекологии при травме мочеточников или образовании мочеполовых свищей приходилось прибегать к нефрэктомии, что также являлось достаточно травматическим хирургическим вмешательством. О высокой квалификации гинекологовхирургов этого периода свидетельствуют многие статистические данные и результаты лечения таких больных, дошедшие до наших дней.

Между общими хирургами и гинекологами подчас не существовало границ. Это обстоятельство объясняется тем, что при гинекологических операциях весьма часто приходится, вследствие анатомических соотношений, так или иначе, иметь дело с мочеточниками.

Гейн в своей работе о повреждениях мочеточников и свищах прямо говорит: Многие работы имели не только научнопознавательное значение, но и имели большое практическое значение.

Так, известный акушергинеколог В. Он предложил ряд инструментов для распознавания и лечения урогинекологических заболеваний, в том числе осветительное зеркало, которое позволяло осматривать во время операции мочевой пузырь.

Отт изобрел специальные инструменты для выполнения фистулоррафии и разработал способ ушивания пузырно-влагалищных свищей, пластику уретры, коррекции опущений и выпадений половых органов и др. Отта является, пожалуй, лучшей среди многочисленных реконструктивных операций на уретре и ранее применялась во многих клиниках не только в Советском Союзе, но и за рубежом. Оттом была сформирована яркая школа хирургов-гинекологов профессора В.

Активным сторонником и пропагандистом цистоскопии в практике гинеколога в начале ХХ столетия стал основоположник отечественной гинекологической эндокринологии профессор Александр Адольфович Редлих первая цистоскопия у женщины в России выполнена им в г. В одно время с А. Им были разработаны операции на мочеточниках при раке тела и шейки матки О пересадке мочеточников в прямую кишку, СПб, Они разработали ряд урогинекологических операций или впервые их выполнили в нашей стране.

Назовем только некоторых из них. Губарев впервые выполнил уретероуретероанастомоз инвагинационным методом [33], Н. Волкович произвел пластическое закрытие сложных пузырновлагалищных свищей при помощи матки [6], А. Мандельштам применил влагалищный способ зашивания билатеральных мочеточниково-влагалищных фистул [18]. Давно известно, что, приподнимая уретру и поддерживая шейку мочевого пузыря кольпейринтером, можно добиться прекращения непроизвольного выделения мочи.

В связи с этим следует вспомнить о незаслуженно забытом профессоре Дмитрии Ивановиче Ширшове. Ширшов в году предложил фиксировать шейку мочевого пузыря к надкостнице лобковых костей. Его идея получила широкое распространение, реализованная в операции профессора К.

За рубежом операция Д. Ширшова носит эпонимы Маршалла-Марчетти-Крантца или Берча которые, по сути, присвоили идею российского акушера-гинеколога [31, 39].

Взяв за основу операцию Д. Ширшова и выполнив большое число анатомо-топографических исследований, член-корреспондент АМН СССР профессор Константин Михайлович Фигурнов [31] разработал и внедрил в клиническую практику оригинальную трансвагинальную позадилонную везикопексию, которая носит его имя Эта операция, строго выполняемая в соответствии с рекомендациями автора в случаях стрессовой инконтиненции мочи при правильном подборе больных и сегодня дает хорошие результаты [30].

Учеником и последователем К. Довженко, дано анатомическое обоснование оперативного лечения недержания мочи у женщин по способу Марциуса-Фигурнова , суть которого заключалась в подвешивании уретры с помощью мышцы, покрывающей ножку клитора [7]. Гораш организовал при Центральном институте акушерства и гинекологии Ленинград первое в Советском Союзе урогинекологическое отделение.

В этом отделении работал выдающийся энтузиаст урогинекологии доцент А. Прекрасно освоивший старое урологическое наследие, он обогатил его рядом собствен- ных исследований и оригинальных предложений, например новой на то время классификацией мочеполовых фистул.

Мажбиц усовершенствовал ряд урогинекологических операций, выполняя их преимущественно влагалищным доступом, с помощью которого можно не только ушивать мочеполовые свищи, но и делать такие операции, как уретероцистоанастомоз и пересадку мочеточников в кишку. Он первым определил физиологические и патологические состояния мочевой системы в различные периоды жизни женщины, предложил фантом для обучения цистоскопии при выпадении матки, применил цисторадиографию в акушерстве и гинекологии, абдоминовагинальное грязелечение при хронических циститах, множество схем.

Он разработал условия, показания и противопоказания к инструментально-оптическому обследованию мочевой системы у женщин. Им опубликовано большое количество научных работ по урогинекологии и созданы фундаментальные руководства: В ряду видных сторонников развития урогинекологии в советское время нельзя не назвать профессоров И. Они считали, что в акушерстве и гинекологии практически нет такого раздела, где бы ни была бы причастна урология.

Видный ленинградский акушер-гинеколог А. Мандельштам также немало сделал в области оперативной урогинекологии, предложил и успешно внедрил в практику ряд новых операций, приводимых в отечественных и зарубежных руководствах [18]. Сюда относятся оригинальный влагалищный метод зашивания одно- и двусторонних мочеточниковых свищей, заплатный метод зашивания труднодоступных свищей в области дна мочевого пузыря, усовершенствованный способ уретропоэза и др.

Он разработал также ряд новых операций при ректовагинальных свищах универсальный метод зашивания свищей со стороны прямой кишки, лоскутный метод зашивания свищей с помощью перекрытия их ножкой леватора, заплатный метод зашивания каловых свищей в области сводов.

На основании собственных клинико-уродинамических исследований Г. Савицкий обосновал представление о недержании мочи при стрессе, как о симптоме, за которым могут стоять различные виды анатомической и функциональной патологии механизма удержания мочи [24]. В году выходит диссертационная работа В. Одной из первых работ, посвященных объективной оценке ряда физиологических и патофизиологических функций мочеиспускания, стала статья М. Эстафета традиционно разрабатываемых направлений урогинекологии на кафедре акушерства и гинекологии им.

В этот период выполняется много научных работ, посвященных актуальным вопросам недержания мочи при напряжении у женщин. Разработана и доказана эффективность операции Е. Рассматривая в историческом аспекте основные этапы развития гинекологической урологии, интересно отметить, что Н. Kelly предложил для раздельного определения функции почек вызывать временную обструкцию одного из мочеточников пальцем, введенным во влагалище. Для этой цели он даже сконструировал специальные инструменты, блокирующие устья мочеточников.

Итак, и до внедрения в клиническую практику эндоскопических методов оказывали помощь урогинекологическим больным. Simon в г. Gilmore в г. Важной вехой в развитии урогинекологии явилось изобретение цистоскопа. Убежденно и настойчиво многие отечественные клиницисты внедряли в практику эндоскопические методы исследования, стремясь сделать их достоянием всех родильных домов и гинекологических отделений.

О необходимости ввести цистоскопию в акушерско-гинекологическую практику высказывали Г. Рейн , А. Редлих , М. Порошин , В. Брандт и др. Отт считал этот метод одним из важнейших при обследовании гинекологических больных и сконструировал эндоскоп, позволяющий исследовать мочевой пузырь.

Эндоскоп Отта, как и многие оптические приборы того времени, не был совершенным. Источник света располагался вне мочевого пузыря, отсутствовало преломление света в призмах и осматривать можно было только ограниченные участки. Предлагали свою конструкцию эндоскопов и другие авторы.

Взамен этих во многом несовершенных инструментов М. Nitze предложил миру свое гениальное изобретение: Ему также принадлежит идея фотографирования эндоскопического изображения внутренней поверхности мочевого пузыря. Nitze в г. Таким образом, врачи получили возможность овладеть этим важным диагностическим методом. Один из существенных вопросов в урогинекологической практике — проблему катетеризации мочеточников — решил J.

Albarran в г. До этого изобретения катетеризация мочеточников считалась очень трудной операцией. Simon выполнял ее у женщин следующим образом: После таких исследований часто развивалось временное недержание мочи. В последующие годы он усовершенствовал технику: Kelly вставлял катетер визуально через прямую эндоскопическую трубку, используя отраженный свет от лобного зеркала.

Примерно так же выполнял катетеризацию мочеточников и К. Раwlik , причем больная во время исследования находилась в коленно-локтевом положении. Поскольку эти исследования требовали большого искусства, то применяли и другие способы: Мы сознательно остановились на истории катетеризации мочеточников, чтобы показать, каким важным инструментом является современный цистоскоп, позволяющий сравнительно просто выполнить исследование, казавшееся столь трудным в конце прошлого столетия.

Без преувеличения можно сказать, что цистоскопия в акушерской и гинекологической практике позволяет определить природу многих урогинекологических заболеваний. С помощью этого метода оценивают функцию почек и динамику опорожнения верхних мочевых путей — вид устьев мочеточников, их сокращение, характер выделяемой мочи и, наконец, выделение индигокармина. Ценные сведения дает цистоскопия при врожденном отсутствии одной почки или другой аномалии, например уретероцеле.

Велика роль цистоскопии при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов. Благодаря ей можно судить о динамике процесса. Особую ценность представляет этот метод при раке половых органов. Как известно, распространению злокачественных опухолей матки, придатков и влагалища на мочевые органы способствуют не только их близкие топографо-анатомические взаимоотношения, но и общие источники иннервации, крово- и лимфообращения.

Цистоскопия дает возможность установить стадию опухолевого процесса, что имеет решающее значение при выборе способа лечения. С помощью эндоскопических методов исследования устанавливают форму и локализацию пузырно-влагалищных свищей.

Особенно ценно это исследование при свищах мочеточников, поскольку при этом выявляют сторону поражения и место обструкции. С помощью операционного цистоскопа производят ряд внутрнпузырных операций: Не менее велика роль цистоскопии в профилактике травм мочевых органов во время оперативных вмешательств имеется в виду предоперационная катетеризация мочеточников.

К сожалению, не все акушеры-гинекологи используют эндоскопию в полном объеме, мотивируя трудностью и опасностью данной манипуляции.

В ней изложены заболевания, интересующие гинеколога: Кроме того, описаны изменения в мочевом пузыре при доброкачественных и злокачественных опухолях внутренних половых органов и при смещении их. В действительности, однако, дело обстоит иначе — цистоскопия и катетеризация мочеточников, к сожалению, еще не получили права гражданства, большинстов гинекологов, даже гинекологических клиник, того мнения, что можно обходиться без эндоскопических исследований.

О необходимости овладеть урологическими методами исследования писал Г. В ней сказано, что гинеколог должен владеть цистоскопом, как зеркалом Куско. Много труда вложили отечественные и зарубежные ученые, чтобы внедрить цистоскопию — очень важный; а порой незаменимый диагностический и лечебный метод — в широкую клиническую практику.

Издан ряд руководств по цистоскопии. О некоторых уже указывалось выше; назовем и другие: Гагман , А. Фрумкин , Кnоrr , О. В них приведена техника цистоскопии и дано толкование изменений мочевого пузыря при различных его патологических состояниях, столь необходимое в практической работе акушеров-гинекологов. Вызывает удивление, почему цистоскопия, начало которой было положено еще в конце прошлого столетия, не вошла в должной мере в обиход клинических методов исследований в акушерской и гинекологической практике.

Другим важным эндоскопическим методом исследования является уретроскопия. Путь изысканий этого метода врачами конца прошлого и начала нынешнего столетия был таким же сложным, как и к цистоскопии.

Первый инструмент для осмотра мочеиспускательного канала типа зеркала изобрел в г. Конструкции уретроскопа предложил Desormaux , А. Гакен , Н. Grunfeld и др. Однако осветительная система этих уретроскопов была громоздкой и имела большой недостаток: Grunfeld для фокусировки лучей пользовался лобным зеркалом, но при этом удавалось хорошо просмотреть только передний отдел мочеиспускательного канала.

В последующие годы в качестве источника света стали пользоваться платиновой проволокой Oberlander, и электрической лампочкой Valentin Н. Модель Валентина — это прототип современного уретроскопа с прямым светом. Уретроскопы Отта, Нитце, Штеккеля специально предназначены для исследования мочеиспускательного канала у женщин, но в урогинекологической практике, как правило, применяют те же уретроскопы, что и у мужчин. Уретроскопией приходится широко пользоваться в комплексном обследовании больных.

Этот метод играет большую роль в распознавании различных заболеваний мочеиспускательного канала — воспалительных процессов, новообразований и др. Уретроскоп предназначен также для проведения лечебных мероприятий, например электрокоагуляции доброкачественных опухолей уретры, обработки слизистой оболочки мочеиспускательного канала концентрированными растворами и т.

Подводя итоги роли эндоскопии мочевой системы в акушерской и гинекологической практике, можно утверждать: Однако их надо применять по строгим показаниям, особенно у беременных женщин.

Урологические осложнения у больных раком женских половых органов, подвергшихся оперативному лечению, вызывали особенно большую тревогу. From в конце прошлого столетия указывал, что летальный исход после удаления пораженной раком матки зависит от двух факторов: Зная, как трудно бороться с урологическими осложнениями, в акушерско-гинекологической клинике, руководимой Г. Berard еще в г. В последующие годы подобные операции выполнили W.

Tauffier , F. Schopf , К. Pawlik и др. Sims является одним из пионеров в разработке проблемы мочеполовых свищей. Он начал заниматься ею еще в г.: Края фистулы после иссечения рубцовой ткани J. Sims соединял серебряной нитью, В Нью-Йорке ученый организовал госпиталь для лечения больных со свищами. По тем временам он добился значительных; успехов в лечении этой категории больных. В его архиве имеется уникальное наблюдение, когда до него было сделано 29 безуспешных вмешательств, а ему удалось избавить доведенную до отчаяния больную от свища.

Следует подчеркнуть, что многие пластические операции на дистальных отделах мочеточников уретероуретероанастомоз, уретероцистоанастомоз, пластика мочеточника с помощью стебля из мочевого пузыря и др. Они разработали ряд урогинекологических операций или впервые их выполнили в нашей стране. Назовем только некоторые из них. Губарев впервые выполнил уретероуретероанастомоз инвагинационным методом; Н. Волкович произвел пластическое закрытие сложного пузырно-влагалищного свища с помощью матки; A.

Мандельштам предложил влагалищным доступом закрывать билатеральные мочеточниково-влагалищные фистулы. Рейн в г. Груздев сформировал больной с гипоспадией мочеиспускательный канал из стенки прямой кишки. Некоторые из пластических операций со временем были оставлены вследствие их сложности и малой эффективности, в частности формирование уретры из стенки прямой кишки. Однако большинство операций составляют основу современной пластической хирургии мочевой системы.

Назвать всех энтузиастов, которые способствовали развитию гинекологической урологии, невозможно, но нельзя не упомянуть хотя бы некоторых акушеров-гинекологов, принимавших активное участие в развитии этой дисциплины в нашей стране: Перечисленные выше ученые и многие другие призывали своих коллег тщательно исследовать не только половую, но и мочевую систему, разрабатывали пластические операции на верхних и нижних мочевых путях, занимались вопросами профилактики их повреждений и заболеваний и тем самым активно содействовали формированию урогинекологии.

К сожалению, не все лучшие традиции старшего поколения акушеров-гинекологов претворены в жизнь. Недостаточный запас урологических знаний акушеров-гинекологов— одна из основных причин интраоперационных повреждений мочевых органов. Если еще несколько десятилетий назад эндоскопические исследования были единственными при оказании помощи урогинекологическим больным, то сегодня круг исследований значительно расширен.

Чрезвычайно важное значение в современной урогинекологии имеют рентгенорадиоизотопные методы исследования почек и мочевых путей. Урологическая рентгенодиагностика позволила до минимума сократить ошибочные лапаротомии, часто предпринимавшиеся по поводу тазовой дистопии почки.

Posted In книга